Definiendo qué es lo que sobra. Aprendiendo de los de fuera.

A la hora de hablar de reinversión uno de los aspectos principales no es el cómo (que también) sino el qué (y cómo definir ese qué correctamente).
¿Quién decide qué prestaciones podrían ser candidatas a experimentar un proceso de reinversión? ¿qué criterios se siguen? ¿podrían hacerse un listado válido a nivel nacional?
Para responder estas preguntas es interesante leer el artículo "Reducing spending on low clinical value treatments"; este texto consiste en una evaluación de la realización de tratamientos quirúrgicos de bajo valor clínico en diversas unidades del National Health Service británico, partiendo de una lista elaborada por el Croydon Primary Care Trust, dividiendo estos tratamientos de bajo valor clínico en 5 apartados:

• Procedimientos efectivos pero que presentan alternativas más costo-efectivas que se deberían realizar con anterioridad.
• Tratamientos efectivos pero con un modesto balance beneficio-riesgo en los pacientes estándar.
• Intervenciones con finalidad cosmética.
• Procedimientos relativamente inefectivos.
• Procedimientos cancelados (serían aquellos que están programados para su ejecución pero que por cuestiones varias no se acaban realizando).

El listado pormenorizado de los procedimientos que corresponderían a cada apartado puede encontrarse en el enlace al documento.

Como se ve en las dos imágenes que ponemos a continuación, no sólo se observó un aumento a lo largo de los años estudiados en el gasto dedicado a este tipo de procedimientos, sino que también se incrementó el número total de tratamientos de bajo valor clínico.

Es de suponer que la situación en nuestro país no sea distinta, pudiendo ser estos tratamientos los candidatos idóneos para la puesta en marcha de procesos de reinversión (desinversión + reasignación de los recursos liberados para otros tratamientos de mayor relación coste-efectividad incremental).

En relación con los comentarios realizados en el artículo, y sumado a las observaciones que se pueden leer en el texto pendiente de publicación titulado "¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones" (de Bernal Delgado E, García Armesto S, Campillo Artero C. Gaceta Santiaria. 2012. (en prensa)), querríamos destacar los siguientes aspectos:

• Exceptuando el caso de las intervenciones que no han probado ser efectivas, en el resto de los casos no se puede hablar de procedimientos que no sean efectivos para ningún subtipo de población.
• El establecimiento de los tratamientos de bajo valor clínico que en cada área sanitaria sean candidatos a actuar sobre ellos para disminuir su realización y liberar los recursos para su inversión en otro tipo de procedimientos es algo que se debe llevar a cabo no sólo sobre el mapa sino también sobre el territorio, analizando las características de cada entorno y las particularidades que pueden hacer que un subtipo de población se beneficie de un tipo de intervención que en otras circunstancias se consideraría de bajo valor clínico.
• En relación con lo anterior, el estudio de las variaciones en la práctica clínica brinda una oportunidad excepcional para identificar posibles prácticas de bajo valor para posteriormente analizarlas con detenimiento en relación al lugar donde se llevan a cabo, viendo si son variaciones justificadas o no (y si en ese caso concreto la existencia de variaciones se puede considerar un aspecto a solucionar).
• Es imprescindible la implicación de los profesionales de los distintos niveles para el éxito de las medidas encaminadas a la eliminación de tratamientos de bajo valor clínico. La simple eliminación de la financiación o la imposición no dialogada (y vertical) de incentivos contra el uso de alguno de estos procedimientos puede derivar en la realización de otras intervenciones para indicaciones no contempladas pudiendo convertirse dichas indicaciones en intervenciones de bajo valor.

Lecturas recomendadas:

1. Bernal Delgado E, García Armesto S, Campillo Artero C. ¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar de la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones". 2012. Gaceta Sanitaria (en prensa). Disponible en:  http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-9111%2812%2900102-1.pdf
2. Reducing spending on low clinical value treatments. Audit commission. April 2011. Available at:  http://www.audit-commission.gov.uk/sitecollectiondocuments/downloads/20110414reducingexpenditure.pdf
3. Cost saving guidance. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE). Available at:  http://www.nice.org.uk/usingguidance/benefitsofimplementation/costsavingguidance.jsp
4. Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido. Rev Esp Salud Publica [online]. 2009,83(1):59-70. Disponible en:  http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272009000100005&script=sci_arttext