¿Qué pasos componen el proceso de reinversión sanitaria?

[retomando, ya con más continuidad y sin saber bien el camino que nos deparará el estudio de estos temas...]

En una entrada anterior ya comentamos las generalidades del término reinversión y por qué utilizaríamos éste y no el de desinversión en este blog. Una vez sabido esto, ¿qué pasos deben componer un proceso de reinversión? ¿es la reinversión un camino objetivable e independiente del terreno sobre el que se aplica? ¿esto se trata simplemente de identificar una tecnología/procedimiento/medicamento/aparato ineficiente y dejar de financiarlo?.

La reinversión, al igual que la evaluación de tecnologías sanitarias, debe basarse en los siguientes tres apartados (en este orden formulados):

1. Análisis de coste-efectividad.
2. Análisis de impacto presupuestario.
3. Análisis marginal.

1. Análisis de coste-efectividad.

Recomendamos a este respecto la lectura del artículo Análisis de costes y resultados en la evaluación económica de las intervenciones sanitarias, de Prieto L, Sacristán JA, Pinto JL, Badia X, Antoñanzas F y del Llano J [Med Clin 2004;122(11):423-9].

Esta parte del proceso de decisión de la reinversión supondría la parte más robusta desde el punto de vista "científico", poniendo en relación los beneficios esperados de la aplicación de una tecnología incurriendo en unos costes determinados. 

2. Análisis de impacto presupuestario.

Podría definirse como: 

La mejor estimación posible de las consecuencias financieras sobre el presupuesto que se devendrían de la adopción y difusión de un nuevo medicamento o dispositivo sanitario durante un periodo de tiempo bien definido [cita extraída de Annemans L. Budget Impact Analysis. Pharmacoeconomics: from theory to practice.109-17]

No todo lo que es costo-efectivo ha de ser financiado. Este punto podríamos decir que trata de extraer las conclusiones teóricas extraídas del estudio de evaluación económica del punto 1 y confrontarlas con la realidad económica del contexto en el que se pretende tomar la decisión en cuestión.

La lectura recomendada para este punto (además del capítulo del libro del cual hemos extractado el párrafo citado) sería: Brosa M, Gisbert R, Soto JM, Vic ID. Principios, métodos y aplicaciones del análisis de impacto presupuestario en el sector sanitario. Pharmacoeconomics. 2005;2(2):64-78.

3. Análisis marginal.

El objetivo perseguido al llevar a cabo un análisis marginal es el de informar sobre el coste de oportunidad de la adopción (o no) de una tecnología sanitaria determinada. Nos permite seleccionar, entre las diferentes opciones de reinversión/financiación disponibles, aquellas sobre las que una unidad de inversión nos pueda reportar unos mayores beneficios en salud, favoreciendo la priorización de las decisiones eficientes en detrimento de aquellas tecnologías que necesiten una inversión muy elevada por unidad de beneficio.

Si bien el estudio de coste-efectividad sería el análisis teórico de la tecnología evaluada y el análisis de impacto presupuestario sería la confrontación de dicha teoría con la realidad de los recursos disponibles, podríamos señalar que el análisis marginal sería el encargado de facilitar y estandarizar la tarea decisoria, ordenando las diferentes opciones para facilitar la priorización.

Una lectura recomendable que habla sobre el binomio "Programación presupuestaria + análisis marginal" sería: Mortimer D. Reorienting programme budgeting and marginal analysis (PBMA) towards disinvestment. BMC health services research. 2010;10(1):288-97.

De esta manera podríamos hacernos un esquema mental de cuál es la composición del proceso de análisis de la realidad y toma de decisiones que forma el resultado final que sería la decisión de reinvertir/financiar.

Definiendo qué es lo que sobra. Aprendiendo de los de fuera.

A la hora de hablar de reinversión uno de los aspectos principales no es el cómo (que también) sino el qué (y cómo definir ese qué correctamente).
¿Quién decide qué prestaciones podrían ser candidatas a experimentar un proceso de reinversión? ¿qué criterios se siguen? ¿podrían hacerse un listado válido a nivel nacional?
Para responder estas preguntas es interesante leer el artículo "Reducing spending on low clinical value treatments"; este texto consiste en una evaluación de la realización de tratamientos quirúrgicos de bajo valor clínico en diversas unidades del National Health Service británico, partiendo de una lista elaborada por el Croydon Primary Care Trust, dividiendo estos tratamientos de bajo valor clínico en 5 apartados:

• Procedimientos efectivos pero que presentan alternativas más costo-efectivas que se deberían realizar con anterioridad.
• Tratamientos efectivos pero con un modesto balance beneficio-riesgo en los pacientes estándar.
• Intervenciones con finalidad cosmética.
• Procedimientos relativamente inefectivos.
• Procedimientos cancelados (serían aquellos que están programados para su ejecución pero que por cuestiones varias no se acaban realizando).

El listado pormenorizado de los procedimientos que corresponderían a cada apartado puede encontrarse en el enlace al documento.

Como se ve en las dos imágenes que ponemos a continuación, no sólo se observó un aumento a lo largo de los años estudiados en el gasto dedicado a este tipo de procedimientos, sino que también se incrementó el número total de tratamientos de bajo valor clínico.

Es de suponer que la situación en nuestro país no sea distinta, pudiendo ser estos tratamientos los candidatos idóneos para la puesta en marcha de procesos de reinversión (desinversión + reasignación de los recursos liberados para otros tratamientos de mayor relación coste-efectividad incremental).

En relación con los comentarios realizados en el artículo, y sumado a las observaciones que se pueden leer en el texto pendiente de publicación titulado "¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones" (de Bernal Delgado E, García Armesto S, Campillo Artero C. Gaceta Santiaria. 2012. (en prensa)), querríamos destacar los siguientes aspectos:

• Exceptuando el caso de las intervenciones que no han probado ser efectivas, en el resto de los casos no se puede hablar de procedimientos que no sean efectivos para ningún subtipo de población.
• El establecimiento de los tratamientos de bajo valor clínico que en cada área sanitaria sean candidatos a actuar sobre ellos para disminuir su realización y liberar los recursos para su inversión en otro tipo de procedimientos es algo que se debe llevar a cabo no sólo sobre el mapa sino también sobre el territorio, analizando las características de cada entorno y las particularidades que pueden hacer que un subtipo de población se beneficie de un tipo de intervención que en otras circunstancias se consideraría de bajo valor clínico.
• En relación con lo anterior, el estudio de las variaciones en la práctica clínica brinda una oportunidad excepcional para identificar posibles prácticas de bajo valor para posteriormente analizarlas con detenimiento en relación al lugar donde se llevan a cabo, viendo si son variaciones justificadas o no (y si en ese caso concreto la existencia de variaciones se puede considerar un aspecto a solucionar).
• Es imprescindible la implicación de los profesionales de los distintos niveles para el éxito de las medidas encaminadas a la eliminación de tratamientos de bajo valor clínico. La simple eliminación de la financiación o la imposición no dialogada (y vertical) de incentivos contra el uso de alguno de estos procedimientos puede derivar en la realización de otras intervenciones para indicaciones no contempladas pudiendo convertirse dichas indicaciones en intervenciones de bajo valor.

Lecturas recomendadas:

1. Bernal Delgado E, García Armesto S, Campillo Artero C. ¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica de la práctica para informar de la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones". 2012. Gaceta Sanitaria (en prensa). Disponible en:  http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-9111%2812%2900102-1.pdf
2. Reducing spending on low clinical value treatments. Audit commission. April 2011. Available at:  http://www.audit-commission.gov.uk/sitecollectiondocuments/downloads/20110414reducingexpenditure.pdf
3. Cost saving guidance. National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE). Available at:  http://www.nice.org.uk/usingguidance/benefitsofimplementation/costsavingguidance.jsp
4. Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medicamentos al valor terapéutico añadido. Rev Esp Salud Publica [online]. 2009,83(1):59-70. Disponible en:  http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272009000100005&script=sci_arttext

Aclarando conceptos sobre reinversión en salud.

En ocasiones las palabras nacen ya muertas. Tal vez ese sea el caso de desinversión, cuyo prefijo (des-) la condenó a las malas miradas de los que toman las decisiones así como de los que las sufren/padecen/disfrutan.

La idea inicial era haber utilizado el término desinversión para referirnos al "proceso de eliminar de forma parcial o total recursos de prácticas, procedimientos, tecnologías o fármacos que se estima que aportan poco o ningún beneficio a la salud, por lo que representarían una asignación de recursos ineficiente" (definición de Juan del Llano en el artículo "Desinvertir en lo que no añade salud sin dañar el sistema.Gaceta Sanitaria;2012;13(3):83-85") y por otro lado haber utilizado el término reasignación para hablar de la redistribución de recursos, realizando un trasvase desde unas actividades sobre las que se desinvertiría hacia otras sobre las que se reinvertiría (o implementaría su financiación, o favorecería su uso de algún otro modo, o...).

Finalmente, guiándonos por el artículo de Carlos Campillo y Enrique Bernal "Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas.Gaceta Sanitaria.2012 (en prensa)", hemos decidido escoger el término reinversión, para indicar (en palabras de los autores) el "proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar de manera parcial o por completo medicamentos, dispositivos, aparatos o procedimientos con bajo valor clínico (sin efectividad clínica, no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son  marcadamente marginales o menores que las de otros disponibles), al tiempo que—esta ampliación semántica es clave—se promueven los de más alto valor clínico y, además, los recursos liberados se destinan a financiar estos últimos".

El proceso de reinversión en salud deberá verse indisolublemente ligado a la evaluación de tecnologías sanitarias; separar tajantemente de forma artificial la forma de comportarnos con las nuevas tecnologías (ya sean un fármaco o un nuevo aparato de diagnóstico por imagen) del modo en que lo hacemos con las ya establecidas en lo que a su evaluación se refiere podría llevarnos a reproducir en este campo un fenómeno similar al que ya se sufre a diario en la práctica clínica, la llamada inercia terapéutica, que hace que sea mucho más difícil modificar lo ya establecido que introducir (o no hacerlo) elementos nuevos.


Como iniciación en el tema recomendamos las lecturas enlazadas en los párrafos anteriores (especialmente en las dos relacionadas con desinversión y reinversión)... y todas las entradas que se irán publicando en este blog en forma de comentarios de artículos, aclaración de conceptos o aporte bibliográfico.